sábado, 26 de abril de 2014

Úlceras por presión adquiridas en hospital: un programa preventivo de éxito


Para la prevención de las úlceras por presión, disponemos de guías de práctica clínica actualizadas con recomendaciones basadas en las mejores evidencias, que podrían reducir la frecuencia de aparición de nuevas UPP en las instituciones sanitarias. Sin embargo, la prevalencia de estas lesiones, en hospitales de casi todos los países desarrollados,  continua siendo elevada. ¿Qué ocurre? ¿Es posible que las recomendaciones sobre prevención no sean realmente eficaces? Desde algunos ámbitos de la gestión sanitaria, con frecuencia se utiliza este argumento.

Pero existen estudios que prueban lo contrario; las recomendaciones de prevención basadas en evidencias funcionan cuando se aplican y reducen la prevalencia de UPP adquiridas en el hospital.  Un ejemplo es el articulo recientemente publicado en Abril  en el Journal of Wound Ostomy Continence Nursing.

 doi: 10.1097/WON.0000000000000001

Se trata de una investigación de evaluación de la eficacia de la implementación de un programa ideado y liderado por enfermeras para reducir la prevalencia de UPP en el hospital. Se desarrolló en un hospital comarcal de 511 camas, con actividad docente y ubicado en el medio-oeste de Estados Unidos (Akron, Ohio).

 El objetivo del programa fue el de superar las barreras identificadas para la prevención de las UPP, tales como: conocimiento deficiente de los factores que las causan, errores para establecer la etiología de las lesiones,  clasificación incorrecta, uso incorrecto  de la escala de Braden para establecer el riesgo y una aplicación inconsistente de las medidas preventivas basadas en evidencias.  La intervención consistió en el desarrollo de un programa basado en Enfermeras Referentes para la prevención de las UPP en diversas unidades del hospital (inicialmente se hizo un pilotaje en 6 unidades - incluida UCI-  y  tras comprobar su éxito se amplió a 8 unidades más).

En cada unidad la Enfermera Referente era responsable de realizar formación interna sobre prevención de UPP y de lesiones relacionadas con la humedad; comprobar la correcta aplicación de la escala de Braden; recoger datos de prevalencia cada cuatrimestre; realizar análisis de causas-raiz para cada caso de paciente con nueva UPP,  reunión mensual con la dirección del programa, desarrollar una sesión cada cuatrimestre de lectura crítica de artículos sobre prevención de upp (actividad llamada “journal club meeting”),  preparar boletines formativos específicos en cada unidad; participar en programas de mejora de la calidad. Estas Enfermeras Referentes disponían de tiempo especifico en su jornada laboral para el desarrollo de estas actividades (por ejemplo 12 horas cada mes para hacer formación personalizada en grupos de 2 a 4 a sus compañeras de unidad en sus turnos de trabajo), así como incentivos económicos cuatrimestrales. En total se formaron a 350 enfermeras de la plantilla. Se presentan datos desde el año 2009, en que comenzó el programa, hasta el año 2012. 

Durante el primer año de desarrollo del programa, estas Enfermeras Referentes identificaron diversos problemas que obstaculizan la correcta aplicación de medidas preventivas. Como ejemplos:  uso de demasiadas capas de sabanas y entremetidas en las camas, de forma que se reducía la eficacia  de los colchones de redistribución de la presión;  diagnostico incorrecto de lesiones relacionadas con la humedad como UPP de categoría I o II; alta frecuencia de UPP en pacientes portadores de sondas urinarias (un 67%); escasa eficacia de las colchonetas viscoelasticas de 5 cm de grosor usadas en los quirófanos (que fueron sustituidas por colchonetas de 10 cm que han demostrado mejor alivio de la presión).

¿Fue eficaz el programa?

Entre el año 2009 y el 2012 se consiguió una reducción del 77 % en la prevalencia de UPP adquiridas en el hospital. Esta reducción fue del 80 % en UCI; del 100 % en la unidad de ortopedia y del 100 % en la unidad de cirugía general.


Pero, ¿cuánto cuesta todo esto?

En Estados Unidos, es fundamental la evaluación del ahorro de costes asociado a cada programa. En base al número de UPP evitadas en los pacientes con este programa (unos 400)  y al coste del propio programa (sobre 35.000 dolares /año)  encontraron un ahorro en torno al medio millón de dólares cada año. Evidentemente los gestores de este hospital, que se financia a través del sistema Medicare norte-americano, lo apoyan. El sueldo y la formación de estas Enfermeras Referentes para la prevención de las UPP les sale a cuenta.

Las autoras de la investigación concluyen que el programa reduce la prevalencia de UPP adquiridas en el hospital y los costes asociados. Tambien que las Enfermeras Referentes promueven el trabajo en equipo, la colaboración y la evaluación crítica de las intervenciones.
 
Si quiere conocer más a fondo el programa y los datos de la evaluación puedes leer el articulo completo.

¿Creéis que un programa de este tipo seria exportable y aplicable a nuestro entorno? ¿Podría funcionar?  Podéis dejar vuestros comentarios.

viernes, 18 de abril de 2014

¿Qué sistema de compresión es más eficaz para la cicatrización de úlceras venosas?

En la actualidad, existe un acuerdo mayoritario sobre la necesidad del uso de vendajes compresivos para el tratamiento de las úlceras venosas en las piernas, siempre que el ITB lo permita. Pero, ¿qué sistema usar?

Desde la revisión sistemática de O'Meara en 2010, habia una recomendación a favor del uso de vendaje de 4 capas frente al uso de vendas de baja elasticidad (short-stretch), aunque la fuerza de la evidencia para esta recomendación no era alta, debido a que estaba basada en estudios con escaso número de pacientes.

Recientemente se ha publicado una actualización de esta revisión sistemática que deja el tema más abierto. En el numero de Marzo de este año de Journal of Clinical Nursing, Andrea Nelson y Margaret B Harrison publican esta revisión sistemática sobre efecto en la cicatrización de úlceras venosas de 2 sistemas de vendaje compresivo.
 (Nelson E.A., Harrison M.B. Different context, different results: venous ulcer healing and the use of two high-compression technolgies. J. clin. Nurs. 2014. 23. 768-773)

En esta revision sistemática actualizada se incluyen 5 estudios que comparan vendaje de 4 capas frente a vendaje de baja elasticidad en la cicatrización de úlcers venosas. La incorporación en el meta-analisis del ensayo clínico desarrollado en Canada (2011) con más de 400 pacientes tratados supone que no hay un efecto claro a favor de ninguno de los tratamientos. El meta-analisis concluye en el efecto combinado , probabilidad de cicatrización de la úlcera venosa es de 0,88 (a favor del vendaje 4C)  pero con un amplio intervalo de confianza del 95 % que va del 0,76 al 1,02. Por tanto, no se puede decir que ninguno de los sistemas de compresión sea mas eficaz que el otro.

Los autores de esta revisión concluyen que el mensaje principal que se debe trasladar a pacientes y a profesionales es, que la compresión es un elemento clave del tratamiento. Ambos sistemas de alta compresion (4 capas y baja elasticidad) pueden ayudar a la cicatrización. Un punto clave puede ser la experiencia práctica de los profesionales en aplicar uno o otro, y por tanto, es importante considerar las preferencias de las enfermeras en su uso. La tolerancia de los pacientes tambien es crucial; y factores como el mayor volumen del sistema de 4 capas o el intervalo para cambiar el vendaje, deben ser considerados en la elección.

¿Tienes experiencia en el uso de algunos de estos métodos de compresión ? ¿Qué sistema prefieres?  Puedes dejar tus comentarios a este post.