lunes, 1 de septiembre de 2014

¿Cómo abordar y manejar el mal olor producido por úlceras crónicas?



Está es una pregunta que se hacen muchos profesionales que tratan a pacientes con úlceras, pero la respuesta no es clara. Un articulo recientemente publicado nos proporciona algunas claves: 












Entre los síntomas derivados de las ulceras crónicas, quizás el olor, es uno de los que mas afecta a la vida de los pacientes y su relación con los demás, causando aislamiento social, sentimientos de culpa, repulsión y depresión. Como los profesionales que trabajan en curación de heridas saben, la presencia de mal olor es un signo muy frecuente, y sin embargo muy poco valorado y considerado en el abordaje terapéutico.



El articulo que da pie a esta entrada en el blog es una investigación realizada mediante una encuesta on-line a profesionales sanitarios (mayoría de enfermeras, pero también médicos, cirujanos, podólogos) de 36 países, entre ellos España, sobre aspectos de su práctica para la valoración y el manejo del olor en úlceras crónicas de diversa etiología.



A pesar de que existe consenso sobre la necesidad de valorar la presencia de olor en las úlceras, no hay un método de valoración aceptado y fiable, aunque se han desarrollado algunas escalas. En esta encuesta solo un 12% de los profesionales indican que consideran el olor en la valoración, la mayoría usando algún adjetivo para describirlo (ofensivo, pestilente, fuerte, fétido, nauseabundo…) –un listado completo de adjetivos puede leerse en el articulo- ; esto pone de manifiesto una vez más la distancia que hay entre la teoría de lo que hay que hacer (según las guías de práctica clínica) y la práctica real.



En esta encuesta, los investigadores preguntaron sobre los tipos de apósitos o productos que usaban para tratar úlceras con mal olor, y lo que es más interesante, sobre la eficacia percibida para los productos usados por estos profesionales. Los productos usados con más frecuencia son, en orden decreciente: alginato con plata; alginato;  carbón activado; espumas; hidrogeles; hidrofibra con plata; hidrofibra; espuma con plata; hidrocoloide.  El metronidazol gel aparece en el penúltimo lugar (puesto 14), y sin embargo es considerado como el producto con mayor eficacia. El resto de productos en orden decreciente de eficacia son: carbón activado; alginato con plata; hidrofibra con plata; y  apósitos con yodo. Parece claro que los apósitos con antimicrobianos están entre los más efectivos para controlar el olor, según la experiencia de estos profesionales. Aunque el metronidazol es el principio activo más eficaz frente al mal olor, su escaso uso se debería, según los autores de la encuesta, a poca disponibilidad en algunos países, mayor coste y necesidad de prescripción médica para su empleo. Además, faltan protocolos estandarizados y precisos para su uso, tanto en dosis (los preparados comerciales van del 0,075% al 0,8%), cantidad a aplicar y frecuencia. También es muy frecuente el empleo de 2 o más productos o apósitos diferentes, en combinaciones muy diversas, sin que aparezca ningún patrón preferente, que traducen un enfoque de “ensayo y error” en el manejo del mal olor en úlceras, es decir los profesionales van probando productos, para ver que pasa.



Un resultado inesperado de esta encuesta internacional, es un pequeño, pero significativo porcentaje (8 %) de profesionales que aplican aceites esenciales de aromaterapia en el lecho de la herida  para tratar el mal olor, siendo los mas usados, aceite de lavanda, aceite de limón, menta, o naranja. Son valorados como “muy efectivos” por entre un 20 y un 38 %  de los profesionales que los usan. Además muchos de estos aceites esenciales son usados como agente ambiental en la habitación o el entorno mas próximo de los pacientes. Este campo de la aromaterapia en la práctica enfermera, está  regulado.

r riesgos y posibles efectos adversos, teniendo en cuenta que su uso no estimo porcentaje (8%) de profesimuy poco explorado, y faltan investigaciones rigurosas, aunque ya empiezan a existir algunos estudios. Tal como los autores del articulo comentan en la discusión,  el uso de estos aceites puede ser coste-efectiva, aunque se necesita más investigación para valorar riesgos y posibles efectos adversos, teniendo en cuenta que su uso no está regulado como terapia.



En resumen, el abordaje del mal olor en las úlceras crónicas, es un aspecto poco valorado, sobre el que no hay suficiente soporte en las guías de práctica clínica, y que sin embargo produce mucho malestar y preocupación en los pacientes, sobre todo en los que tienen úlceras neoplásicas, pero también en úlceras venosas y úlceras por presión.



Lanzo una pregunta para los comentarios o la auto-reflexión, realmente, ¿con que frecuencia consideráis el olor como un problema al tratar a un paciente con úlceras crónicas? ¿Lo valoráis y recogéis en la historia clínica del paciente, o se pasa por alto, sin comentar nada al paciente, para no ofenderlo, pero sin preguntarle si esto le causa malestar?




Pedro L. Pancorbo Hidalgo
Miembro del comité director del GNEAUPP.
Profesor del departamento de Enfermería en la Universidad de Jaén.
Responsable del Grupo de investigación "Enfermería" CTS-464 del Plan Andaluz de Investigacion, Desarrollo e innovacion.


domingo, 1 de junio de 2014

Aumentar la seguridad de la Terapia de Presión Negativa mediante un método de valoración de riesgo



El uso de la Terapia de Presión Negativa (TPN)- también denominada terapia VAC (Vacumm Assisted Closure)- ha experimentado una considerable expansión en los últimos años, para tratar diferentes tipos de heridas agudas y crónicas, con mala evolución. Se ha utilizado en úlceras de piernas, úlceras por presión, úlceras de pie diabético, heridas quirúrgicas, heridas traumáticas y quemaduras. En este tiempo se ha generado un cuerpo de evidencias a favor de su eficacia en promover la cicatrización de las heridas. Actualmente, los profesionales de la salud disponen de varias guías de practica clínica con recomendaciones sobre el manejo de heridas con TPN, como el documento de la Asociación Europea de Manejo de Heridas (EWMA).

Pero esta terapia, como cualquier otra, no está exenta de riesgos y posibles complicaciones. Entre las complicaciones que se han descrito figuran: sangrado, infección de la herida,  irritación de la piel perilesional, dolor, retención de fragmentos del material de interface.

Un grupo de investigadores del Hospital George Pompidou (Paris, Francia) ha llevado a cabo un interesante enfoque de valoración de riesgos, utilizando la metodología denominada Analisis  de tipos de fallos , consecuencias y efectos criticos del  fallo (FMECA por su denominación en inglés, Failure Modes, Effects and Criticallity Analysis) que permite identificar los posibles fallos de un procedimiento, sus consecuencias, la probabilidad de que ocurran y la severidad del daño que pueden causar. Este método, desarrollado en el ámbito de la ingeniería y las decisiones estratégicas (y militares), ha sido adaptado por este grupo al contexto sanitario, un hospital en este caso.

El método FMECA se basa en establecer un índice de efecto crítico del fallo (CI, Criticality Index) calculado a partir de 3 componentes: probablidad de que ocurra el fallo, severidad y capacidad de detección; de forma que valores más altos indican un mayor riesgo.

 Mediante un grupo multidisciplinar de profesionales (enfermeras, médicos y farmacéuticos) con experiencia en manejo de heridas y en TPN se realizó el análisis detallado del proceso de tratamiento con TPN, en sus 4 fases: 1 - Indicación y prescripción; 2- Aplicación de los apósitos y dispositivos; 3- Monitorización del proceso; 4-  Retirada de los dispositivos. 

 El grupo identificó 13 diferentes tipos de fallos posibles, con 20 consecuencias (o complicaciones), asignado a cada una su Índice de efecto crítico.  Los fallos con mayores CI identificados fueron: sangrado(CI=75), infección local (CI= 60); infección sistémica (CI= 48) y drenaje de liquido cefalorraquídeo (CI= 50).

Este método de valoración del riesgo de fallos en el proceso de TPN resulta interesante, y puede ser aplicado a otros procedimientos o tratamientos que impliquen riesgos. Sin embargo, el grupo multidisciplinar abordó la propuesta de medidas de mejora, con el fin de reducir estos riesgos y re-evaluar los índices de efectos críticos.

Las principales medidas de mejora propuestas por este grupo, y recogidas en esta publicación son:

  • Actualización de las guías de práctica de TPN, considerando las precauciones para heridas cercanas a la columna vertebral, e información sobre monitorización neurológica.
  • Poner en marcha ciclos formativos prácticos sobre TPN para enfermeras, médicos y cirujanos cada 6 meses.
  • Indicación y prescripción electrónica con ayuda on-line.
  • Introducir una lista de verificación para la monitorización de la TPN.
  • Disponer de generadores de vacío adicionales en noches y fines de semana (medida especifica para el hospital estudiado)
  • Uso sistemático de depósitos de recogida del exudado del menor volumen posible (recomiendan 300 ml), para disminuir riesgo de hemorragia importante inadvertida.
  • Introducción de un registro especifico de monitorización de la heridas.
  • Desarrollo de una guía de TPN para pacientes.
  • Valoración regular del grado de dolor
  • Uso de sedación consciente (mezcla de 50% oxido nitroso y 50% oxigeno) para la aplicación y retirada de los dispositivos.
 
Un nuevo análisis FMECA tras la aplicación de estas medidas de mejora, mostró una importante reducción de los riesgos (que bajó de 712 puntos antes, a 357 puntos después). Por tanto este método de valoración de riesgos es útil para priorizar acciones de mejora, con una base objetiva y medible (aunque tiene algunas limitaciones de subjetividad en la evaluación y depende de la calidad de los expertos del grupo, como reconocen los autores)

Es un estudio interesante, al que solo se le encuentro una objeción. Aunque en el grupo multidisciplinar de trabajo para la valoración de riesgo participaron 4 enfermeras, ninguna de ellas figura en el listado de autores del articulo, que solo va firmado por los farmacéuticos del hospital.



Como reflexión-pregunta final, ¿cuál es vuestra experiencia con la TPN en heridas? ¿Los profesionales que la aplican tiene suficiente formación y disponen de los materiales necesarios o se está usando , a veces, sin las necesarias precauciones?


Pedro L. Pancorbo Hidalgo
GNEAUPP (comite director). 
Profesor del departamento de Enfermería en la Universidad de Jaén.
Responsable del Grupo de investigación "Enfermería" CTS-464 del Plan Andaluz de Investigacion, Desarrollo e innovacion.