domingo, 18 de mayo de 2014

Equipos interdisciplinares para la atención a pacientes con heridas


En el magnifico congreso EWMA-GNEAUPP 2014 que se ha celebrado la pasada  semana en Madrid, se ha presentado un documento novedoso, fruto de la colaboración de 3 sociedades científicas implicadas en el ámbito de las heridas. El documento se enfoca en el impacto que los equipos interdisciplinares tienen en la atención a pacientes con diferentes tipos de heridas, fundamentalmente crónicas.

La referencia del documento es: Moore Z., Butcher G., Corbett LQ et al. AAWC, AWMA, EWMA Position paper: Managing Wounds as a Team. J Wound Care. 2014. 23 (5 Suppl):S1-S38 y puede obtenerse gratuitamente, previo registro,  a través de la pagina web del Journal of Wound Care (en inglés).

Algunos de los puntos de este documento tienen que ver con los argumentos que desarrollé en la ponencia presentada en este congreso EWMA-GNEAUPP  sobre la implicación de las organizaciones sanitarias sobre la implementación de evidencias en el cuidado de heridas: trabajo en equipo, liderazgo y cambios en las estructuras organizativas de los entornos sanitarios donde se prestan los cuidados.


El documento se estructura en 4 apartados:

1-    Heridas  y trabajo en equipo. Conceptos y definiciones
2-    Evidencias sobre equipos interdisciplinares para el tratamiento de heridas.
3-    Barreras y  elementos facilitadores para el proceso.
4-    Un modelo de cuidados de heridas basado en equipos.

La creciente complejidad en la atención sanitaria, en la época actual, debido al incremento de la necesidad de información y de interconexiones personales, hace necesario una transición para los profesionales clínicos, desde el rol de “solista” (atención individual) al rol de “miembro de la orquesta” (atención en equipo).


Una definición de cuidados de salud en equipo serian: “la provisión de servicios de salud a individuos, familias y comunidades en la que participan al menos 2 tipos de proveedores sanitarios, que trabajan en colaboración con los pacientes y sus cuidadores, para alcanzar unos objetivos comunes (tanto en el mismo como en  diferentes entornos clínicos) , y conseguir una atención coordinada y de alta calidad.”  El concepto clave es el de equipo interdisciplinar o transdisciplinar que implica diferentes profesionales (medicina, enfermería, podología, fisioterapia, psicología, etc) , y también los pacientes, trabajando hacia objetivos comunes, más allá de los límites de cada una de las profesiones. En este enfoque, todos los miembros del equipo son igualmente importantes, incluyendo al paciente.

El documento se basa en una revisión integradora de la literatura, en la que los autores seleccionan 84 artículos publicados que tratan sobre el impacto de la atención en equipo sobre diferentes tipos de úlceras (úlceras en pie diabético, úlceras por presión, úlceras venosas en piernas y heridas crónicas en general). En estos estudios las  variables de resultado principales consideradas para valorar la eficacia de la atención son: la tasa de amputación de extremidades inferiores (en úlceras en pie diabético); las tasas de prevalencia de úlceras por presión adquiridas en el centro (en úlceras por presión); y la tasa de cicatrización (para las úlceras de pierna y las heridas crónicas en general).


Se resaltan algunos aspectos de orden práctico que  deben ser tenidos en cuenta para la implementación de una atención a pacientes con heridas basada en equipos interdisciplinares.

-       Establecer claramente las necesidades de los pacientes (considerados como clientes de la atención) como una perspectiva multidisciplinar.
-       La ubicación física del equipo, vinculada a un entorno o institución. El desarrollo de las tecnologías de información y comunicación (TICs) puede desempeñar un importante papel, para flexibilizar este aspecto, permitiendo una comunicación fluida efectiva entre profesionales y pacientes situados en diferentes entornos.
-       Mecanismos de comunicación en el equipo, bien a distancia o mediante reuniones regulares. Puesto que los pacientes son parte del equipo, deben participar en algunas de estas reuniones, no solo para ser informados, sino en el mecanismo de toma de decisiones.
-       Acceso a historia clínica de los pacientes, basada en el principio de cada profesional introduce información pero todo el quipo puede consultarla. La historia clínica en papel es poco útil para estos propósitos, y debe usarse un acceso a historia clínica electrónica.
-       La remuneración a los profesionales, es un aspecto a tener en cuenta, sobre todo en sistemas sanitarios con alto grado de privatización.
-       Cambios en la estructura de la organización, para dar soporte a este enfoque de atención basada en equipo. Existen evidencias que muestran que el trabajo en equipo en lugar de trabajar como un grupo de profesionales asalariados, no produce un aumento en los costes; más bien al contrario, la eficiencia en los procesos origina ahorro en los costes.

Pero para que un equipo interdisciplinar funcione de forma eficiente es necesario que los profesionales “quieran” trabajar en equipo. Se configuran 3 puntos clave: la experiencia en la formación universitaria básica o de grado de los profesionales clínicos (con frecuencia tiene mucho énfasis en habilidades técnicas, y muy poco en habilidades comunicativas y de trabajo en equipo); las actitudes (positivas o negativas) hacia el equipo y el respeto mutuo entro los miembros. Se considera que las estructuras muy jerarquizadas, en las que se percibe un predominio de una profesión sobre otras (habitualmente medicina sobre otras profesiones sanitarias) dificultan la creación de una dinámica de trabajo en equipo.

Como resultado de este documento, se propone un modelo general para la atención basada en equipos interdisciplinares en el cuidado de heridas. Los elementos claves que forman este modelo son: el paciente y su necesidades como centro del modelo; un profesional como mediador o representante del paciente (denominado  wound navigator) con funciones bien definidas , similar al modelo de gestión de casos; unos mecanismos claros y bien establecidos para interconsulta entre diferentes profesionales del equipo; la unificación de los datos de valoración clínica en un único plan de atención; un sistema apropiado para la remuneración de los profesionales y, todo esto, incluidos en un sistema sanitario que sea receptivo al modelo de trabajo en equipo.

Modificado de Managing Wounds as a team.
Este modelo supone todo un reto en la atención de pacientes con heridas, que pasaría de ser fragmentada, poco eficiente, circular en ocasiones, a ser una atención integrada y eficiente. ¿Será posible la aplicación práctica de este modelo, aunque sea a pequeña o media escala, en alguno de nuestros entornos sanitarios (hospitales, áreas de gestión sanitaria, distritos)?

Podeis poner vuestros comentarios y reflexiones.

Pedro L. Pancorbo Hidalgo
GNEAUPP (comite director). 
Profesor del departamento de Enfermería en la Universidad de Jaén.
Responsable del Grupo de investigación "Enfermería" CTS-464 del Plan Andaluz de Investigacion, Desarrollo e innovacion.

domingo, 11 de mayo de 2014

Técnicas para medir la superficie de una úlcera; ¿son fiables?


 La medición de la superficie de una úlcera, es un procedimiento cada vez más frecuente (tanto en el ámbito clínico como en investigación) para valorar la evolución hacia la cicatrización. La reducción de la superficie de la úlcera es un buen indicador de cicatrización y por tanto, de la eficacia de la terapia empleada.

Sin embargo, aún no hay consenso claro sobre cual es la mejor forma de hacerlo, de forma rápida, práctica, barata y sencilla en la práctica habitual.

Un reciente estudio realizado en Turquía ofrece algunas evidencias útiles para abordar este problema.


Estos investigadores evaluaron 3 procedimientos para la medición de la superficie de la úlcera:

1-    Medición con regla graduada.  Se mide la mayor longitud en vertical (largo) y la mayor longitud perpendicular (ancho), multiplicando ambas longitudes.
2-    Medición con acetato transparente. Se coloca directamente sobre la úlcera y se traza el contorno con rotulador indeleble. Tras lavado y secado, se calcula la superficie colocando el acetato transparente sobre una hoja de papel cuadriculado.
3-    Medición mediante planimetría digital. Se una hoja transparente especial para trazar el contorno de la úlcera y la superficies se calcula mediante el dispositivo Visitrack (Smith and Nephew).

En esta investigación midieron 80 úlceras (de 65 pacientes) mediante los 3 métodos, con el fin de comprobar la concordancia entre las mediciones. En úlceras pequeñas (hasta 10 cm2) y de contorno regular, la concordancia entre las 3 técnicas es muy alta (ICC= 0,95), y por tanto los valores obtenidos con cualquiera de ellas son fiables. En cambio, en úlceras mayores a 10 cm2 y de forma irregular, la concordancia es solo moderada ( ICC= O,70), y el método de medición con regla tiende a sobre-estimar el área de la herida (en este estudio los valores medios de  superficie medida fue de 44,6 cm2 (Planimetria); 46,6cm2 (acetato) y de 56,3 cm2 (regla).

Recomendaciones para la práctica
¿Qué significa esto? La medición con regla (mayor distancia vertical  por mayor distancia perpendicular) (método sencillo, y usado con frecuencia en la practica) es igual de fiable que otros métodos más complejos para medir úlceras de forma regular y no muy grandes (hasta10 cm2) y seria el método de elección. Sin embargo, para úlceras mayores , este método produce valores de superficie de la úlcera superiores de los reales, lo que puede suponer un error importante y afectar la evaluacion del grado de cicatrización conseguido. Por tanto, en úlceras mayores a 10 cm2 debería usarse bien el método del acetato o la planimetría digital, si se dispone del dispositivo.

 Recientemente se está introduciendo la fotografía digital y posterior procesado de imágenes como forma de estimar la superficie de las úlceras, aunque no aún no hay suficiente evidencias para considerarlo como método estandar. ¿Tienes  experiencia en este nuevo procedimiento? Podeis dejar vuestros comentarios.



Pedro L. Pancorbo Hidalgo
GNEAUPP (comite director). 
Profesor del departamento de Enfermería en la Universidad de Jaén.
Responsable del Grupo de investigación "Enfermería" CTS-464 del Plan Andaluz de Investigacion, Desarrollo e innovacion.



domingo, 4 de mayo de 2014

¿Cómo sienten el dolor los pacientes con úlceras en las piernas? Evidencias generadas desde la investigación cualitativa


En el campo de la atención a personas con heridas, no es demasiado frecuente la consideración de las evidencias producidas con metodologías cualitativas de investigación.  Sin embargo, este tipo de estudios permiten generar evidencias útiles  para valorar el significado que las personas dan a la enfermedad y el impacto que tienen las intervenciones de los profesionales sanitarios.

Este es el caso para los pacientes con úlceras en las piernas, de origen vascular, que frecuentan las consultas médicas y de enfermería. En ocasiones, estos pacientes se convierten en “una úlcera que hay que curar”  y la rutina del trabajo hace que se pierda la perspectiva. ¿Cómo se sienten estas personas? ¿Tienen dolor? ¿Cuánto? ¿Cómo es ese dolor? ¿Es necesario que tengan dolor? ¿Podemos hacer algo para evitarlo o aliviarlo?

Algunas respuestas a estas preguntas las proporciona el estudio que comento en esta entrada.  El título es “El viaje hacia el dolor crónico: una teoría fundamentada en la experiencias de adultos mayores sobre el dolor asociado a úlceras en piernas”. La referencia del estudio es: Taverner T., José Closs S., Briggs M. The Journey to Chronic Pain: A Grounded Theory of Olders Adults’ Experiencies of Pain Associated with Leg Ulceration. Pain management Nursing. 2014. 15(1): 186-198.

Esta investigación es un buen ejemplo del uso de la metodología de Teoría fundamentada (una de las más potentes y, al tiempo, complejas) para desarrollar un modelo teórico que describa y explique las experiencias de dolor en personas con ulceras de piernas y el impacto en su vidas. Participaron, mediante entrevistas,  11 adultos mayores de 65 años, en tratamiento por úlceras en piernas –entre la rodilla y el maléolo- y que tuvieran dolor. En 7 casos la úlceras era de etiología venosa, en 2 arterial y otros 2 mixta. La investigación se llevó a cabo en 2005,  en un área de atención sanitaria en Leeds (norte de Inglaterra).

Tras el proceso de análisis y codificación de las entrevistas, se generaron 3 temas: El dolor crónico como enfermedad; Intentando manejar su dolor; Conflicto de focos de interés (la cicatrización para los profesionales; el dolor y otros síntomas para el paciente). El análisis conduce a una categoría central  que las investigadoras denominan: “El viaje hacia el dolor crónico” y que resume la idea central que emerge del estudio: casi todos los pacientes con úlceras en las piernas se ven abocados a esta condición de dolor crónico y persistente.

El modelo teórico desarrollado (una teoría fundamentada sustantiva o de aplicación local) propone 3 fases y unos factores exacerbantes.

-       Fase 1. Dolor con una razón. Inicialmente es dolor agudo, asociado a lesión (receptores del dolor) o a cambios de apósito de la úlcera. Este dolor se reduce con tratamiento adecuado para dolor agudo.
-       Fase 2. Dolor sin una razón. Es dolor que ya no responde bien a tratamiento para dolor agudo. Tiene un componente nociceptivo (receptores del dolor) pero también neuropático. Personas con úlceras recurrentes o que no evolucionan hacia la curación.
-       Fase 3. Dolor crónico establecido. El dolor establece como problema por sí  mismo, sin respuesta a tratamiento para dolor agudo. Puede llevar asociado otros problemas como: depresión, ideas suicidas, insomnio, perdida de movilidad, incluso, expresión de deseos de amputación de la pierna.

Además el modelo considera diversos factores que exacerban el dolor:  tratamiento para cicatrizar la úlcera; manejo incorrecto del dolor debido a que se trata como si fuera dolor agudo, en vez de dolor neuropático; los trastornos del sueño incrementan el dolor; los pacientes de más edad suelen recibir, con menos frecuencia, tratamiento adecuado para el dolor.

 El dolor asociado a las úlceras de pierna llega a ser tan crónico como las propias úlceras. Si el dolor agudo asociado a la lesión inicial no es tratado de forma adecuado, pasa a convertirse en dolor crónico, que no responde a analgésicos convencionales.  Muchos pacientes indican que perciben que los profesionales que los atienden solo se centran en la cicatrización de la úlcera, y que el síntoma dolor no es tenido en cuenta. En algunos casos refieren que las enfermeras les dicen que tener dolor en la úlcera es un buen signo.  Este modelo teórico proporciona un marco de referencia a las enfermeras para valorar el tipo y grado de dolor que experimentan los pacientes con úlceras en pierna y contribuye a su manejo adecuado.

Esta investigación proporciona evidencias de nivel 2 (Estudios cualitativos interpretativos), en la jerarquía de niveles de evidencia para responder a preguntas clínicas de tipo “significados para las personas de los problemas de salud”. Y por tanto, puede ser transferida a la práctica clínica real.

¿Cuál es vuestra experiencia con el manejo del dolor en los pacientes con úlceras en piernas? ¿Creéis que en nuestro entorno también hay un foco casi exclusivo en la cicatrización y no se valoran adecuadamente el dolor y otros síntomas? ¿Conocéis lo que realmente piensan vuestros pacientes o creeis que no les duele tanto?. Podeis dejar vuestros comentarios.