¿Cómo sienten el dolor los pacientes con úlceras en las piernas? Evidencias generadas desde la investigación cualitativa


En el campo de la atención a personas con heridas, no es demasiado frecuente la consideración de las evidencias producidas con metodologías cualitativas de investigación.  Sin embargo, este tipo de estudios permiten generar evidencias útiles  para valorar el significado que las personas dan a la enfermedad y el impacto que tienen las intervenciones de los profesionales sanitarios.

Este es el caso para los pacientes con úlceras en las piernas, de origen vascular, que frecuentan las consultas médicas y de enfermería. En ocasiones, estos pacientes se convierten en “una úlcera que hay que curar”  y la rutina del trabajo hace que se pierda la perspectiva. ¿Cómo se sienten estas personas? ¿Tienen dolor? ¿Cuánto? ¿Cómo es ese dolor? ¿Es necesario que tengan dolor? ¿Podemos hacer algo para evitarlo o aliviarlo?

Algunas respuestas a estas preguntas las proporciona el estudio que comento en esta entrada.  El título es “El viaje hacia el dolor crónico: una teoría fundamentada en la experiencias de adultos mayores sobre el dolor asociado a úlceras en piernas”. La referencia del estudio es: Taverner T., José Closs S., Briggs M. The Journey to Chronic Pain: A Grounded Theory of Olders Adults’ Experiencies of Pain Associated with Leg Ulceration. Pain management Nursing. 2014. 15(1): 186-198.

Esta investigación es un buen ejemplo del uso de la metodología de Teoría fundamentada (una de las más potentes y, al tiempo, complejas) para desarrollar un modelo teórico que describa y explique las experiencias de dolor en personas con ulceras de piernas y el impacto en su vidas. Participaron, mediante entrevistas,  11 adultos mayores de 65 años, en tratamiento por úlceras en piernas –entre la rodilla y el maléolo- y que tuvieran dolor. En 7 casos la úlceras era de etiología venosa, en 2 arterial y otros 2 mixta. La investigación se llevó a cabo en 2005,  en un área de atención sanitaria en Leeds (norte de Inglaterra).

Tras el proceso de análisis y codificación de las entrevistas, se generaron 3 temas: El dolor crónico como enfermedad; Intentando manejar su dolor; Conflicto de focos de interés (la cicatrización para los profesionales; el dolor y otros síntomas para el paciente). El análisis conduce a una categoría central  que las investigadoras denominan: “El viaje hacia el dolor crónico” y que resume la idea central que emerge del estudio: casi todos los pacientes con úlceras en las piernas se ven abocados a esta condición de dolor crónico y persistente.

El modelo teórico desarrollado (una teoría fundamentada sustantiva o de aplicación local) propone 3 fases y unos factores exacerbantes.

-       Fase 1. Dolor con una razón. Inicialmente es dolor agudo, asociado a lesión (receptores del dolor) o a cambios de apósito de la úlcera. Este dolor se reduce con tratamiento adecuado para dolor agudo.
-       Fase 2. Dolor sin una razón. Es dolor que ya no responde bien a tratamiento para dolor agudo. Tiene un componente nociceptivo (receptores del dolor) pero también neuropático. Personas con úlceras recurrentes o que no evolucionan hacia la curación.
-       Fase 3. Dolor crónico establecido. El dolor establece como problema por sí  mismo, sin respuesta a tratamiento para dolor agudo. Puede llevar asociado otros problemas como: depresión, ideas suicidas, insomnio, perdida de movilidad, incluso, expresión de deseos de amputación de la pierna.

Además el modelo considera diversos factores que exacerban el dolor:  tratamiento para cicatrizar la úlcera; manejo incorrecto del dolor debido a que se trata como si fuera dolor agudo, en vez de dolor neuropático; los trastornos del sueño incrementan el dolor; los pacientes de más edad suelen recibir, con menos frecuencia, tratamiento adecuado para el dolor.

 El dolor asociado a las úlceras de pierna llega a ser tan crónico como las propias úlceras. Si el dolor agudo asociado a la lesión inicial no es tratado de forma adecuado, pasa a convertirse en dolor crónico, que no responde a analgésicos convencionales.  Muchos pacientes indican que perciben que los profesionales que los atienden solo se centran en la cicatrización de la úlcera, y que el síntoma dolor no es tenido en cuenta. En algunos casos refieren que las enfermeras les dicen que tener dolor en la úlcera es un buen signo.  Este modelo teórico proporciona un marco de referencia a las enfermeras para valorar el tipo y grado de dolor que experimentan los pacientes con úlceras en pierna y contribuye a su manejo adecuado.

Esta investigación proporciona evidencias de nivel 2 (Estudios cualitativos interpretativos), en la jerarquía de niveles de evidencia para responder a preguntas clínicas de tipo “significados para las personas de los problemas de salud”. Y por tanto, puede ser transferida a la práctica clínica real.

¿Cuál es vuestra experiencia con el manejo del dolor en los pacientes con úlceras en piernas? ¿Creéis que en nuestro entorno también hay un foco casi exclusivo en la cicatrización y no se valoran adecuadamente el dolor y otros síntomas? ¿Conocéis lo que realmente piensan vuestros pacientes o creeis que no les duele tanto?. Podeis dejar vuestros comentarios.

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