jueves, 21 de noviembre de 2013

Consenso internacional: En defensa de la gestión económica de heridas

Los profesionales que tratan a pacientes con heridas necesitan tener acceso a los recursos que les permitan ofrecer el mejor y más adecuado tratamiento. Con las limitaciones económicas de los presupuestos sanitarios, además de desafíos para probar la eficacia, los responsables del presupuesto y pagadores son cada vez más pidiendo justificación financiera para la provisión de tratamiento. Tanto médicos necesitan saber cómo proporcionar tal justificación para garantizar la prestación continuada de servicios de gestión de la herida apropiadas, incluida la aplicación de mejoras en el servicio y las nuevas tecnologías.

Apoyado por Biomonde Ltd , Kinetic Concepts Inc (KCI) , Smith & Nephew , Shire y terapias de tejidos .


domingo, 17 de noviembre de 2013

Actualización del las guías del NICE sobre prevención y tratamiento de las úlceras por presión



Entre el 1,1% y el 1,3% de los pacientes tratados en los hospitales y en atención primaria en Inglaterra desarrollan úlceras por presión durante su atención ( Informe sobre seguridad del NHS ). Se estima que las úlceras por presión  cuestan al servicio de salud entre 1,4 y  2,1 mil millones de libras esterlinas  al año, equivalente al 4 % de los gastos anuales del NHS (Bennett et al. 2004 ) . Algunos grupos de personas son particularmente vulnerables a las úlceras por presión , como los pacientes gravemente enfermos , las personas con lesiones de la médula espinal , las personas mayores que están inmóviles , los pacientes que son obesos y pacientes con enfermedades que afectan a la circulación de la sangre , como la diabetes .

Las úlceras por presión son uno de los 4 problemas de salud específicos considerados en el programa de atención del NHS “Libre de daño”. (programa del Servicio de Salud en el Reino Unido) .  Este programa tiene como objetivo ayudar a las organizaciones del NHS a construir iniciativas de mejora de calidad para eliminar las úlceras por presión , las  caídas , las  infecciones del tracto urinario en los pacientes con un catéter , y  el tromboembolismo venoso.

Recomendaciones actuales: La guía del NICE sobre la prevención de úlceras por presión ( que está en proceso de actualización ) recomienda que todas las personas en riesgo de desarrollar úlceras por presión deberían, como mínimo, usar un colchón de espuma de alta especificación con propiedades de alivio de presión.

La guía del NICE sobre sobre el manejo de las úlceras por presión (que también está siendo actualizada) señala que no hay pruebas concluyentes de que alguna de las tecnologías de apoyo para aliviar la presión sea  superior a otra.

Recomendaciones basadas en el consenso profesional:

 -  Las personas con una  UPP de grado 1 o 2 deben , como mínimo; usar un colchón o cojín de espuma de alta especificación con propiedades reductoras de presión ,; junto con una observación continuada de cambios en la piel y un plan de cambios posturales que quede documentado.
-    Las personas con úlceras por presión de grado 3 o 4 deben , como mínimo, usar  un colchón de presión alternante (bien de reemplazo o  de sobre-colchón) o  un sistema avanzado de colchón  baja presión continua.

El NICE también recomienda el uso de apósitos modernos , como los hidrocoloides y espumas , en lugar de vendajes básicos, como la gasa, gasa de parafina y apósitos simples.


Nuevas evidencias en 2013:

Tres revisiones sistemáticas recientes han investigado el efecto de la valoración del riesgo, y el uso de medidas de prevención y de tratamiento, aunque los resultados que ofrecen son algo contradictorios.

Chou et al. 2013 (Ann Inter Med) hacen una revisión sistematica de ensayos clínicos y estudios observacionales. Concluyen que las Superficies de manejo de la presión (SEMP)  tipo estático avanzadas son más efectivas para prevenir las UPP que los colchones estandar. Sin embargo no encuentra evidencias claras de la efectividad de los suplementos nutricionales, los cambios posturales y los apósitos protectores. Dos ensayos informan de reducción de indencia de UPP con productos limpiadores y acidos grasos. Tambien argumentan que no ha sido establecida claramente  la efectividad de los instrumentos de valoración del riesgo y los protocolos preventivos asociados cuando se comparan con métodos menos estandarizados de valoración.



Smith et al (Ann Inter Med 2013) hacen una revisión sistemática con 174 estudios sobre estrategias de tratamiento de paciente adultos con UPP. Concluyen que las superficies de soporte, los suplementos nutricionales, y las terapias adyuvantes tienen escaso efecto sobre la cicatrización completa de la úlcera en comparación con los cuidados estandar, placebo o intervenciones simuladas. Encuentra evidencias, moderadas a fuertes, respecto a las camas de aire fluidificadas, los suplementos proteicos, la estimulación electrica y la aplicación de calor radiante que ayudan a reducir el tamaño de las úlceras.
  

Sullivan & Schoelles, (Ann Inter Med 2013) , incluyen en su revisión 26 estudios sobre los factores que se asocian con el éxito en la implementación de estrategias de prevención de upp  multi-componente. Los elementos comunes en los programas efectivos son: formación y entrenamiento práctico de los profesionales; revisión de los protocolos para la valoración y el registro de úlceras; realización de auditorias y retro-alimentación de sus resultados; simplificar y rediseñar los procesos de documentación y declaración de UPP; liderazgo en equipos multidisciplinares  y el uso de escalas de valoración del riesgo.

Comentarios:

Estos resultados de Chou y de Smith, resultan sorprendentes para los profesionales clínicos y en, cierta medida contradictorios con otras evidencia existentes. Entre las diversas limitaciones de estas RS estan que hacen comparaciones de escasa relevancia clínica o usan variables de resultado secundarias para medir los efectos.  Sinb embargo, su publicación en una revista del impacto de Ann. Intern Medicine  puede producir un efecto de confusión importante.

Por el contrario el RS de Sullivan, identifica de forma positiva los elementos que hacen un programa de prevención de UPP funcione. Algunos de estos resultados ya fueron presentados en la 8ª Escuela de verano del GNEAUPP en Cuenca 2013.

En su comentario N. Cullum indica que "en conjunto, la identificación de pacientes, con riesgo, el uso de superficies de soporte apropiadas y efectivas, y la inspección regular del estado de la piel junto con la inclusión apropiada de medidas preventivas (posiblemente la intervención más importante) son los componenetes esenciales de la mejor práctica que debería usarse en cualquier entorno cuando los pacientes estén en riesgo de desarrollo de UPP".


Si las Revisiones sistemáticas son el nivel más avanzado de evidencias, ¿que hacemos ante resultados y conclusiones discrepantes?  Os animo a leer los 3 articulos y hacer una valoración crítica de los mismos.


Fuente: Eyes on evidence (National Institute for Health and Care Excellence)

domingo, 3 de noviembre de 2013

Revisión sistemática y meta-análisis de los apósitos para heridas en la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico en heridas quirúrgicas que cicatrizan por primera intención.

Las infecciones del sitio quirúrgico postoperatorias son una fuente importante de morbilidad y costo. Este estudio tuvo como objetivo identificar y presentar todas las pruebas de los ensayos controlados aleatorios que evaluaron los efectos de los apósitos en las tasas de infección del sitio quirúrgico en heridas quirúrgicas que cicatrizan por primera intención, los resultados secundarios incluyeron comparaciones de dolor, la cicatriz y la aceptación entre los vendajes.

MÉTODOS: ensayos controlados aleatorios que compararon apósitos alternativos o vendajes de heridas con el cese de las heridas expuestas de tratamiento postoperatorio de heridas quirúrgicas fueron incluidos en la revisión, independientemente de su lengua. Bases de datos buscaron incluido el Grupo Cochrane de Heridas en el Registro Especializado y Registro Central de Ensayos Controlados, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE y EBSCO CINAHL desde su inicio hasta mayo de 2011. Dos autores realizaron la selección de estudios, evaluación del riesgo de sesgo y la extracción de datos, incluida una evaluación de la contaminación quirúrgica de acuerdo con el procedimiento quirúrgico. Cuando los niveles de heterogeneidad clínica y estadística permitido, los datos se combinaron para el metanálisis.
Resultados: Dieciséis ensayos controlados con 2.594 participantes examinaron una amplia gama de niveles de contaminación de la herida fueron incluidos. Todos eran poco claros o con alto riesgo de sesgo. No hubo evidencia de que cualquier apósito reduce significativamente las tasas de infección del sitio quirúrgico en comparación con cualquier otro vestirse o salir de la herida expuesta. Además, no se observaron diferencias significativas en el dolor, la cicatrización o la aceptabilidad entre los apósitos.
Conclusión: No hay diferencia en las tasas de infección del sitio quirúrgico fue demostrada entre las heridas quirúrgicas cubiertas con diferentes aderezos y los que quedan al descubierto. No se observaron diferencias en el dolor, cicatriz o aceptabilidad entre apósitos.
Walter CJ, et al. 
Br J Surg. 2012 Sep; 99 (9) :1185-94. doi: 10.1002/bjs.8812. Epub 2012 Jul 6.
Departamento de Cirugía Colorrectal de la División de Cirugía Gastrointestinal del Centro Médico de la Reina, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, Reino Unido. catherine.walter @ nuh.net
Copyright © 2012 British Journal of Surgery Sociedad Ltd. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
PMID 22777875 [PubMed - Medline]

Texto completo: John Wiley & Sons, Inc.