El uso de la Terapia de Presión Negativa (TPN)- también denominada terapia VAC (Vacumm
Assisted Closure)- ha experimentado una considerable expansión en los últimos
años, para tratar diferentes tipos de heridas agudas y crónicas, con mala
evolución. Se ha utilizado en úlceras de piernas, úlceras por presión, úlceras
de pie diabético, heridas quirúrgicas, heridas traumáticas y quemaduras. En
este tiempo se ha generado un cuerpo de evidencias a favor de su eficacia en
promover la cicatrización de las heridas. Actualmente, los profesionales de la
salud disponen de varias guías de practica clínica con recomendaciones sobre el manejo de heridas con TPN, como el documento de la Asociación Europea de Manejo
de Heridas (EWMA).
Pero esta terapia, como
cualquier otra, no está exenta de riesgos y posibles complicaciones. Entre las
complicaciones que se han descrito figuran: sangrado, infección de la
herida, irritación de la piel
perilesional, dolor, retención de fragmentos del material de interface.
Un grupo de investigadores
del Hospital George Pompidou (Paris, Francia) ha llevado a cabo un interesante
enfoque de valoración de riesgos, utilizando la metodología denominada
Analisis de tipos de fallos , consecuencias
y efectos criticos del fallo (FMECA por
su denominación en inglés, Failure Modes, Effects and Criticallity Analysis)
que permite identificar los posibles fallos de un procedimiento, sus
consecuencias, la probabilidad de que ocurran y la severidad del daño que
pueden causar. Este método, desarrollado en el ámbito de la ingeniería y las
decisiones estratégicas (y militares), ha sido adaptado por este grupo al
contexto sanitario, un hospital en este caso.
El método FMECA se basa en
establecer un índice de efecto crítico del fallo (CI, Criticality Index)
calculado a partir de 3 componentes: probablidad de que ocurra el fallo,
severidad y capacidad de detección; de forma que valores más altos indican un
mayor riesgo.
Mediante un grupo multidisciplinar de profesionales (enfermeras,
médicos y farmacéuticos) con experiencia en manejo de heridas y en TPN se
realizó el análisis detallado del proceso de tratamiento con TPN, en sus 4
fases: 1 - Indicación y prescripción; 2- Aplicación de los apósitos y dispositivos;
3- Monitorización del proceso; 4- Retirada de los dispositivos.
El grupo identificó 13 diferentes tipos de
fallos posibles, con 20 consecuencias (o complicaciones), asignado a cada una
su Índice de efecto crítico. Los fallos
con mayores CI identificados fueron: sangrado(CI=75), infección local (CI= 60);
infección sistémica (CI= 48) y drenaje de liquido cefalorraquídeo (CI= 50).
Este método de valoración
del riesgo de fallos en el proceso de TPN resulta interesante, y puede ser
aplicado a otros procedimientos o tratamientos que impliquen riesgos. Sin
embargo, el grupo multidisciplinar abordó la propuesta de medidas de mejora,
con el fin de reducir estos riesgos y re-evaluar los índices de efectos
críticos.
Las principales medidas de
mejora propuestas por este grupo, y recogidas en esta publicación son:
- Actualización de las guías de práctica de TPN, considerando las precauciones para heridas cercanas a la columna vertebral, e información sobre monitorización neurológica.
- Poner en marcha ciclos formativos prácticos sobre TPN para enfermeras, médicos y cirujanos cada 6 meses.
- Indicación y prescripción electrónica con ayuda on-line.
- Introducir una lista de verificación para la monitorización de la TPN.
- Disponer de generadores de vacío adicionales en noches y fines de semana (medida especifica para el hospital estudiado)
- Uso sistemático de depósitos de recogida del exudado del menor volumen posible (recomiendan 300 ml), para disminuir riesgo de hemorragia importante inadvertida.
- Introducción de un registro especifico de monitorización de la heridas.
- Desarrollo de una guía de TPN para pacientes.
- Valoración regular del grado de dolor
- Uso de sedación consciente (mezcla de 50% oxido nitroso y 50% oxigeno) para la aplicación y retirada de los dispositivos.
Un nuevo análisis FMECA tras
la aplicación de estas medidas de mejora, mostró una importante reducción de
los riesgos (que bajó de 712 puntos antes, a 357 puntos después). Por tanto
este método de valoración de riesgos es útil para priorizar acciones de mejora,
con una base objetiva y medible (aunque tiene algunas limitaciones de
subjetividad en la evaluación y depende de la calidad de los expertos del
grupo, como reconocen los autores)
Es un estudio interesante,
al que solo se le encuentro una objeción. Aunque en el grupo multidisciplinar
de trabajo para la valoración de riesgo participaron 4 enfermeras, ninguna de
ellas figura en el listado de autores del articulo, que solo va firmado por los
farmacéuticos del hospital.
Para aquellos interesados en
profundizar en este método y sus resultados, la referencia completa del
articulo es: Lelong, A-S; Martelli N.; Bonan B.; Prognon P.; Pineau J. Use of a risk assessment method to improve the safety of negative pressure wound therapy. International. Wound Journal. 2014. 11:253-258
Como reflexión-pregunta
final, ¿cuál es vuestra experiencia con la TPN en heridas? ¿Los profesionales
que la aplican tiene suficiente formación y disponen de los materiales
necesarios o se está usando , a veces, sin las necesarias precauciones?
Pedro L. Pancorbo Hidalgo
GNEAUPP (comite director).
Profesor del departamento de Enfermería en la Universidad de Jaén.
Responsable del Grupo de investigación "Enfermería" CTS-464 del Plan Andaluz de Investigacion, Desarrollo e innovacion.
GNEAUPP (comite director).
Profesor del departamento de Enfermería en la Universidad de Jaén.
Responsable del Grupo de investigación "Enfermería" CTS-464 del Plan Andaluz de Investigacion, Desarrollo e innovacion.
Buenas Tardes, en nuestro servicio utilizamos el VAC en fistulas entero cutáneas, y lo armamos en forma artesanal utilizando material estéril, porque anteriormente se realizaba sin tomar la precaución de que sea estéril y hubo pacientes con abscesos, investigamos porque pasaba esto y nos dio que no utilizábamos nada estéril por la simple razón que el cirujano decía el material entérico no necesita nada estéril pero de 8 pacientes que tenían el VAC ,ninguno tuvo complicaciones, cerrando las fistulas, cambiando el método, y realmente no se posee la suficiente formación , los materiales son preparados por enfermería. Es muy interesante el articulo. Gracias
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