¿Tendrá la Heparina un papel en el tratamiento de las úlceras venosas?


Parece que no está todo dicho con respecto al tratamiento de las úlceras venosas. La práctica actual se basa en el uso de terapia compresiva, manejo del exudado y carga bacteriana mediante apósitos adecuados, y técnicas quirúrgicas.  Acaba de ser publicado un interesante estudio que atribuye un posible efecto positivo a la administración sistémica de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en la cicatrización de las úlceras de etiología venosa. (Serra R, et al. Low molecular weight heparin improves healing of chronic venous ulcers especially in the elderly. Int. Wound J 2015; 12:150-153 doi: 10.1111/iwj.12071)



La investigación se ha llevado a cabo en Catanzaro (Italia) sobre 284 pacientes con úlceras venosas, con 4 años de periodo de reclutamiento y 5 años adicionales de seguimiento. El estudio se inició en 2003 y finalizó el seguimiento de pacientes en 2011, y ahora empieza a ver la luz sus resultados.



Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, pero sin cegamiento, en el que se evaluó el efecto sobre la cicatrización de las úlceras del tratamiento con una HBPM (nadroparina) administrada vía subcutánea 1 vez al día durante 12 meses.  Todos  los pacientes, tanto del grupo experimental (HBPM) (N=142)  como del grupo control (N=142) recibieron la misma pauta de tratamiento (excepto la heparina): terapia compresiva continuada los 5 años y cirugía (superficial o subfascial) la mayoría de ellos, según indicación en cada paciente.  Ambos grupos  fueron equivalentes al inicio.



Los resultados obtenidos son prometedores: Úlceras cicatrizadas, un 83,8 %  en el grupo tratado con heparina, frente a un 60,5 % en grupo control. La velocidad de cicatrización fue de 1,3 cm2 / semana en el grupo de heparina y de 0,87 cm2 / sem. en control (diferencias significativas con p<0,0001).  El aumento en el porcentaje de úlceras cicatrizadas fue especialmente importante en el grupo de pacientes de más edad: entre 65 y 79 años:  87,1% (HBPM) frente a 58,2 % (control);  y en mayores de 80 años: 91,1% (HBPM) frente a 27,7% ( control).



También es importante resaltar que hubo diferencias a favor del grupo tratado con HBPM en la tasa de recurrencia a 5 años; que globalmente  fue del 26,7% (HBPM) frente al 59,1% (control); pero entre los mayores de 80 años fue de 21,0% (HBPM) frente al 80,5% ( control).





No se produjeron efectos adversos relacionados con el tratamiento con HBPM, tales como sangrado, osteoporosis o plaquetopenia).



Este efecto beneficioso del tratamiento con  heparina había sido estudiado antes en pacientes con úlceras a los que se realizó una cirugía de injerto cutáneo, pero no en pacientes con úlceras venosas en fases iniciales ( Serra R, Buffone G, de Franciscis A, Mastrangelo D, Vitagliano T, Greco M, de Franciscis S. Skin grafting followed by low-molecularweight heparin long-term therapy in chronic venous leg ulcers. Ann Vasc Surg 2012;26:190–7.)



 Son conocidos los efectos fisiológicos de la heparina sobre la reparación del endotelio vascular, actividad anti-inflamatoria y de estimulación de la angiogénesis, pero no está claro cuál seria el papel de esta sustancia en la cicatrización de las úlceras. Los autores lanzan la hipótesis de que en las úlceras venosas ya establecidas podrían predominar fenómenos de micro-trombosis locales que impiden el avance en la cicatrización de la herida; a diferencia de las fases iniciales en que predominan la inflamación y la hipoxia.



Aunque el estudio tiene algunas limitaciones (por no tener cegamiento, no uso de placebo y una muestra de pacientes pequeña y de un solo centro) , su diseño robusto , con un largo periodo de seguimiento, permite tener en cuenta estos resultados.  Seguramente será necesario probar este tratamiento en ensayos clínicos multi-céntricos y con muestras más grandes, pero es posible que la heparina de bajo peso molecular puede jugar un papel importante en el tratamiento de las úlceras de etiología venosa, sobre todo entre las personas de mayor edad.



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