Parece que no está todo dicho con respecto al tratamiento de
las úlceras venosas. La práctica actual se basa en el uso de terapia
compresiva, manejo del exudado y carga bacteriana mediante apósitos adecuados,
y técnicas quirúrgicas. Acaba de ser
publicado un interesante estudio que atribuye un posible efecto positivo a la
administración sistémica de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en la
cicatrización de las úlceras de etiología venosa. (Serra R, et al. Low molecular weight heparin improves healing of chronic venous ulcers especially in the elderly. Int. Wound J 2015; 12:150-153 doi: 10.1111/iwj.12071)
La investigación se ha llevado a cabo en Catanzaro (Italia)
sobre 284 pacientes con úlceras venosas, con 4 años de periodo de reclutamiento
y 5 años adicionales de seguimiento. El estudio se inició en 2003 y finalizó el
seguimiento de pacientes en 2011, y ahora empieza a ver la luz sus resultados.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, pero sin
cegamiento, en el que se evaluó el efecto sobre la cicatrización de las úlceras
del tratamiento con una HBPM (nadroparina) administrada vía subcutánea 1 vez al
día durante 12 meses. Todos los pacientes, tanto del grupo experimental (HBPM)
(N=142) como del grupo control (N=142)
recibieron la misma pauta de tratamiento (excepto la heparina): terapia compresiva
continuada los 5 años y cirugía (superficial o subfascial) la mayoría de ellos, según indicación en
cada paciente. Ambos grupos fueron equivalentes al inicio.
Los resultados obtenidos son prometedores: Úlceras cicatrizadas, un
83,8 % en el grupo tratado con heparina,
frente a un 60,5 % en grupo control. La velocidad de cicatrización fue de 1,3
cm2 / semana en el grupo de heparina y de 0,87 cm2 / sem.
en control (diferencias significativas con p<0,0001). El aumento en el porcentaje de úlceras
cicatrizadas fue especialmente importante en el grupo de pacientes de más edad:
entre 65 y 79 años: 87,1% (HBPM) frente
a 58,2 % (control); y en mayores de 80
años: 91,1% (HBPM) frente a 27,7% ( control).
También es importante resaltar que hubo diferencias a favor
del grupo tratado con HBPM en la tasa de recurrencia a 5 años; que
globalmente fue del 26,7% (HBPM) frente
al 59,1% (control); pero entre los mayores de 80 años fue de 21,0% (HBPM)
frente al 80,5% ( control).
No se produjeron efectos adversos relacionados con el
tratamiento con HBPM, tales como sangrado, osteoporosis o plaquetopenia).
Este efecto beneficioso del tratamiento con heparina había sido estudiado antes en
pacientes con úlceras a los que se realizó una cirugía de injerto cutáneo, pero
no en pacientes con úlceras venosas en fases iniciales (
Serra R, Buffone G, de Franciscis A, Mastrangelo D,
Vitagliano T, Greco M, de Franciscis S. Skin grafting followed by
low-molecularweight heparin long-term therapy in chronic venous leg ulcers. Ann
Vasc Surg 2012;26:190–7.)
Son conocidos los
efectos fisiológicos de la heparina sobre la reparación del endotelio vascular,
actividad anti-inflamatoria y de estimulación de la angiogénesis, pero no está
claro cuál seria el papel de esta sustancia en la cicatrización de las úlceras.
Los autores lanzan la hipótesis de que en las úlceras venosas ya establecidas
podrían predominar fenómenos de micro-trombosis locales que impiden el avance
en la cicatrización de la herida; a diferencia de las fases iniciales en que
predominan la inflamación y la hipoxia.
Aunque el estudio tiene algunas limitaciones (por no tener
cegamiento, no uso de placebo y una muestra de pacientes pequeña y de un solo
centro) , su diseño robusto , con un largo periodo de seguimiento, permite tener
en cuenta estos resultados. Seguramente
será necesario probar este tratamiento en ensayos clínicos multi-céntricos y
con muestras más grandes, pero es posible que la heparina de bajo peso
molecular puede jugar un papel importante en el tratamiento de las úlceras de
etiología venosa, sobre todo entre las personas de mayor edad.
Comentarios
Publicar un comentario