domingo, 1 de junio de 2014

Aumentar la seguridad de la Terapia de Presión Negativa mediante un método de valoración de riesgo



El uso de la Terapia de Presión Negativa (TPN)- también denominada terapia VAC (Vacumm Assisted Closure)- ha experimentado una considerable expansión en los últimos años, para tratar diferentes tipos de heridas agudas y crónicas, con mala evolución. Se ha utilizado en úlceras de piernas, úlceras por presión, úlceras de pie diabético, heridas quirúrgicas, heridas traumáticas y quemaduras. En este tiempo se ha generado un cuerpo de evidencias a favor de su eficacia en promover la cicatrización de las heridas. Actualmente, los profesionales de la salud disponen de varias guías de practica clínica con recomendaciones sobre el manejo de heridas con TPN, como el documento de la Asociación Europea de Manejo de Heridas (EWMA).

Pero esta terapia, como cualquier otra, no está exenta de riesgos y posibles complicaciones. Entre las complicaciones que se han descrito figuran: sangrado, infección de la herida,  irritación de la piel perilesional, dolor, retención de fragmentos del material de interface.

Un grupo de investigadores del Hospital George Pompidou (Paris, Francia) ha llevado a cabo un interesante enfoque de valoración de riesgos, utilizando la metodología denominada Analisis  de tipos de fallos , consecuencias y efectos criticos del  fallo (FMECA por su denominación en inglés, Failure Modes, Effects and Criticallity Analysis) que permite identificar los posibles fallos de un procedimiento, sus consecuencias, la probabilidad de que ocurran y la severidad del daño que pueden causar. Este método, desarrollado en el ámbito de la ingeniería y las decisiones estratégicas (y militares), ha sido adaptado por este grupo al contexto sanitario, un hospital en este caso.

El método FMECA se basa en establecer un índice de efecto crítico del fallo (CI, Criticality Index) calculado a partir de 3 componentes: probablidad de que ocurra el fallo, severidad y capacidad de detección; de forma que valores más altos indican un mayor riesgo.

 Mediante un grupo multidisciplinar de profesionales (enfermeras, médicos y farmacéuticos) con experiencia en manejo de heridas y en TPN se realizó el análisis detallado del proceso de tratamiento con TPN, en sus 4 fases: 1 - Indicación y prescripción; 2- Aplicación de los apósitos y dispositivos; 3- Monitorización del proceso; 4-  Retirada de los dispositivos. 

 El grupo identificó 13 diferentes tipos de fallos posibles, con 20 consecuencias (o complicaciones), asignado a cada una su Índice de efecto crítico.  Los fallos con mayores CI identificados fueron: sangrado(CI=75), infección local (CI= 60); infección sistémica (CI= 48) y drenaje de liquido cefalorraquídeo (CI= 50).

Este método de valoración del riesgo de fallos en el proceso de TPN resulta interesante, y puede ser aplicado a otros procedimientos o tratamientos que impliquen riesgos. Sin embargo, el grupo multidisciplinar abordó la propuesta de medidas de mejora, con el fin de reducir estos riesgos y re-evaluar los índices de efectos críticos.

Las principales medidas de mejora propuestas por este grupo, y recogidas en esta publicación son:

  • Actualización de las guías de práctica de TPN, considerando las precauciones para heridas cercanas a la columna vertebral, e información sobre monitorización neurológica.
  • Poner en marcha ciclos formativos prácticos sobre TPN para enfermeras, médicos y cirujanos cada 6 meses.
  • Indicación y prescripción electrónica con ayuda on-line.
  • Introducir una lista de verificación para la monitorización de la TPN.
  • Disponer de generadores de vacío adicionales en noches y fines de semana (medida especifica para el hospital estudiado)
  • Uso sistemático de depósitos de recogida del exudado del menor volumen posible (recomiendan 300 ml), para disminuir riesgo de hemorragia importante inadvertida.
  • Introducción de un registro especifico de monitorización de la heridas.
  • Desarrollo de una guía de TPN para pacientes.
  • Valoración regular del grado de dolor
  • Uso de sedación consciente (mezcla de 50% oxido nitroso y 50% oxigeno) para la aplicación y retirada de los dispositivos.
 
Un nuevo análisis FMECA tras la aplicación de estas medidas de mejora, mostró una importante reducción de los riesgos (que bajó de 712 puntos antes, a 357 puntos después). Por tanto este método de valoración de riesgos es útil para priorizar acciones de mejora, con una base objetiva y medible (aunque tiene algunas limitaciones de subjetividad en la evaluación y depende de la calidad de los expertos del grupo, como reconocen los autores)

Es un estudio interesante, al que solo se le encuentro una objeción. Aunque en el grupo multidisciplinar de trabajo para la valoración de riesgo participaron 4 enfermeras, ninguna de ellas figura en el listado de autores del articulo, que solo va firmado por los farmacéuticos del hospital.



Como reflexión-pregunta final, ¿cuál es vuestra experiencia con la TPN en heridas? ¿Los profesionales que la aplican tiene suficiente formación y disponen de los materiales necesarios o se está usando , a veces, sin las necesarias precauciones?


Pedro L. Pancorbo Hidalgo
GNEAUPP (comite director). 
Profesor del departamento de Enfermería en la Universidad de Jaén.
Responsable del Grupo de investigación "Enfermería" CTS-464 del Plan Andaluz de Investigacion, Desarrollo e innovacion.